Aanmeldingsformulier

Lid worden
- De heer
- Mevrouw
Naam*
Voorletter(s)*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Dag
Maand
Jaar
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Telefoon
Mobiele Telefoon
E-mailadres*
Mijn partner wordt ook lid
M/V
- Man
- Vrouw
Naam partner
Voorletter(s)
Geboortedatum partner (dd-mm-JJJJ)

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres partner
De Sen.Ver. Assen maakt gebruik van automatische incasso
Mijn/ons bankrekeningnummer is*
Datum aanmelding*

Dag
Maand
Jaar
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Lid worden